Negativa de Cirurgia Bariátrica
Plano de saúde recusou sua Cirurgia Bariátrica? Veja neste artigo como proceder para realizar o procedimento.
marcelo lemos • 30 Nov 2022
Negativa de Cirurgia Bariátrica
1 - Plano de saúde negou a cobertura da cirurgia bariátrica. O que fazer?
No Brasil, o número de cirurgias bariátricas aumentou expressivamente, sobretudo entre 2012 e 2017, de modo que hoje ocupamos o segundo lugar no ranking internacional com maior número de cirurgias realizadas.
Ocorre que, em muitos casos, apesar do paciente seguir todos os passos do tratamento e a bateria de exames, não consegue operar, em razão da negativa de cobertura do plano de saúde.
Assim, o plano contratado se nega a arcar com os custos e o paciente acaba desistindo de efetuar o procedimento cirúrgico. Logo, é preciso entrar em contato com um advogado especialista para saber quais os passos que você deve seguir, e, se for viável, dar entrada em um processo.
2 - Cirurgia bariátrica: o que é?
A cirurgia, conhecida como bariátrica ou de redução de estômago, diminui a capacidade do estômago de receber alimentos, ajudando no emagrecimento. É recomendada para casos graves de obesidade ou em adultos com condições médicas como diabete, colesterol alto e hipertensão.
Apenas médicos qualificados podem diagnosticar e indicar se a cirurgia bariátrica é a melhor opção para perda de peso, geralmente considerada como último recurso.
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Negativa de Cirurgia Bariátrica
3 - Cirurgia bariátrica: como funciona?
Existem algumas técnicas mais utilizadas para se reduzir o estômago, podemos destacar:
- Sleeve ou Manga (Gastrectomia Vertical): parte do estômago é retirado, reduzindo de 70 a 85%, sem que altere o intestino;
- Método de Bypass Gástrico (Gastroplastia em Y de Roux): o estômago é reduzido para 10% da sua capacidade, e reconecta-o ao intestino, por meio de cortes e grampos;
- Derivação Biliopancreática: o estômago é reduzido em 85%;
- Banda gástrica ajustável: um silicone é inserido no estômago e a redução dele irá variar conforme o dispositivo.
Após o procedimento, é essencial descansar, usar uma cinta ou faixa abdominal e manter uma dieta equilibrada, além de beber água para evitar complicações futuras.
4 - Cirurgia de redução de estômago: vantagens e desvantagens
As vantagens após a realização da cirurgia são evidentes, dentre as quais podemos destacar:
- Eliminação do excesso de peso;
- Melhora da autoestima e das interações sociais
- Benefício para a saúde mental, reduzindo risco de depressão
- Melhora dos problemas de saúde relacionados a obesidade, exemplo: diabete, hipertensão arterial, doenças articulares, etc.
Entretanto, o procedimento também possui desvantagens, mas, todas são passíveis de tratamento e correção, conforme segue:
- Deficiência de vitaminas e proteínas
- Diarreia e vômito
- Flacidez e queda de cabelo
- Embolia pulmonar;
- Fezes com sangue
5 - Quando a cobertura é obrigatória? Quais as exigências?
A ANS - Agência Nacional de Saúde estabelece alguns critérios para que os planos de saúde sejam obrigados a cobrir os gastos com a cirurgia bariátrica:
- O paciente deve ter entre 18 e 65 anos;
- O IMC do paciente deve ser superior a 40 kg/m²;
- O IMC tem que estar entre 35 kg/m² e 40 kg/m², mas nesse caso é preciso ter problemas de saúde relacionados à obesidade e coloquem a vida do paciente em risco;
- Caso de pacientes que tenham problemas psiquiátricos graves, de modo que não conseguem emagrecer por conta própria, caso em que não existem requisitos de obrigatoriedade.
Negativa de Cirurgia Bariátrica
6 - Em quais casos o plano de saúde recusa a cobertura?
Em alguns casos, o plano de saúde contratado se nega a cobrir a cirurgia de redução de estômago. Vejamos quais são as razoes mais comuns:
a - Período de carência
Quando o paciente possui uma doença preexistente à contratação do plano de saúde, é preciso ser cumprido o período de carência de 24 meses (dois anos) até que, seja realizada uma cirurgia.
Ocorre que, no caso da cirurgia bariátrica, existe um risco de comprometimento à vida e saúde do paciente, indicada somente nos casos mais urgentes.
Dessa forma, não há que se falar em período de carência de 24 meses para a realização do procedimento. Logo, em razão da urgência e gravidade, as operadoras de saúde possuem 24 horas para liberar a realização da cirurgia.
b - Não cumprimento dos requisitos da ANS
De fato, os pacientes devem cumprir os requisitos determinados pela Resolução Normativa da ANS, conforme mencionado anteriormente.
Entretanto, existem algumas exceções em que os planos de saúde devem conceder a cirurgia, por exemplo: quando um paciente preenche todos os requisitos com 16 anos, é possível que o procedimento seja feito.
c - Diferença de opiniões entre o profissional credenciado e o médico do paciente
O paciente possui liberdade para escolher o profissional que deseja se consultar. Assim, é possível que o profissional escolhido indique a realização da cirurgia bariátrica e o médico credenciado ao plano opte por não.
Nesse caso, o plano de saúde deve realizar a cirurgia, haja vista que existe indicação e o paciente preencheu todos os requisitos, sob pena de prática abusiva.
7 - O plano de saúde negou a cobertura, o que fazer?
Quando o plano de saúde nega a cobertura da realização da cirurgia bariátrica, mas o paciente possui doenças graves relacionadas à obesidade, é possível haver a concessão de uma medida liminar pela Justiça, de modo que o procedimento seja feito.
Importante destacar que a liminar será deferida a depender do caso concreto, de modo que o ideal é que entrar em contato com um advogado especialista para defender o seu direito da melhor forma possível.
8 - Tempo para concessão da liminar
Não é possível precisar o tempo de duração de um processo judicial, porém, em média, a concessão da liminar para a realização da cirurgia de redução de estômago costuma demorar entre 48 horas e 15 dias.
Vale destacar que, quando a cirurgia é requerida para fins de saúde e não meramente estéticos, sendo evidenciados pelos relatórios médicos, o plano de saúde não pode negar a cobertura, sendo inclusive considerado abusivo, conforme Súmula 102.
Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
9 - Como dar entrada em uma ação judicial?
Para dar entrada com uma ação judicial, é preciso entrar em contato com seu advogado que te passará a melhor orientação a respeito do caso. No que tange a documentação, o paciente deverá ter:
- Relatório médico assinado com a indicação expressa da necessidade de realização da cirurgia bariátrica;
- Cópia da apólice do seguro contratado e da carteirinha do plano de saúde;
- Pagamentos efetuados ao plano de saúde (de preferência desde a contratação), para demonstrar estar em dia com suas obrigações;
- Tentativa de contato com o plano de saúde para custeio do procedimento e a consequente negativa de cobertura, podendo ser e-mails, protocolos, entre outros;
- Procuração assinada pelo segurado, com todos os seus dados e documentos de identificação (RG, CPF, comprovante de residência, endereço, profissão e estado civil).
10 - Conclusão
Embora existam critérios estabelecidos pela ANS para a cobertura obrigatória, casos em que o plano se recusa a custear o procedimento são frequentes.
É crucial buscar orientação jurídica especializada para avaliar as opções legais disponíveis. Recorrer a um advogado especialista pode viabilizar medidas judiciais, como a obtenção de liminares, para garantir o acesso ao tratamento necessário, principalmente quando a saúde do paciente está em risco.
Esperamos que este conteúdo tenha ajudado, caso tenha restado alguma dúvida ou precisa de auxílio jurídico? Entre em contato conosco por meio do nosso e-mail ou WhatsApp, nós do Lemos Advogados - Profissionais Especializados estamos prontos para atendê-lo!
