Negativa de Tratamento Quimioterápico
Quando ocorre a negativa de tratamento quimioterápico é possível assegurar seus direitos através da via judicial.
marcelo lemos • 20 Mar 2023
Negativa de Tratamento Quimioterápico
1. O plano de saúde negou o meu tratamento quimioterápico, e agora?
No Brasil, a cada ano que passa, os números de casos de câncer só aumentam, sendo os mais comuns o de próstata, pulmão, mama, cólon e reto. Desse modo, o tratamento quimioterápico também vêm sendo o mais utilizado para o combate à doença.
Ocorre que, a quimioterapia é um tratamento de alto custo e os planos de saúde, às vezes, se negam a cobrir os custos. Essa prática é abusiva, tendo em vista que o câncer está previsto na lista de cobertura dos convênios de saúde.
Assim, pacientes oncológicos com tratamento quimioterápico a ser feito e o plano se nega a efetuar o pagamento, é possível que os seus direitos sejam assegurados pela via judicial.
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2. Rol da ANS – cobertura da quimioterapia
O câncer, é uma doença que necessita de um tratamento prolongado e impede o funcionamento normal do organismo, razão pela qual a cobertura dos tratamentos como, quimioterapia, radioterapia e os medicamentos estão incluídos no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Caso o plano se negue a cobrir o tratamento quimioterápico, essa prática é considerada abusiva. Apesar disso, o rol só inclui os tratamentos mais conhecidos e costuma ficar constantemente desatualizado, pois nem sempre acompanha a evolução dos procedimentos e avanços na medicina.
Assim, pacientes que desejam novos tratamentos e drogas, para melhores resultados de tratamento e menos efeitos colaterais, acabam ficando sem o amparo do plano de saúde.
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Negativa de Tratamento Quimioterápico
3. Quais os tratamentos de cobertura obrigatória do plano de saúde?
Os pacientes oncológicos que possuem plano, tem direito à:
- Exames de rotina e diagnóstico;
- Fornecimento da medicação para o uso domiciliar
- Sessões de quimioterapia e radioterapia sem que haja a internação do paciente;
- Cirurgia plástica reconstrutora da mama (no caso do câncer de mama).
4. Quais os argumentos que os planos de saúde utilizam para negar a cobertura do tratamento quimioterápico?
Apesar de estar previsto no rol da ANS, os planos de saúde possuem alguns argumentos para se eximir da responsabilidade que lhes é cabível, dentre os 5 mais comuns são:
Tratamento experimental
Os planos de saúde se negam a cobrir o tratamento quando ele é experimental e não tem a eficácia comprovada.
Porém, se for um tratamento experimental efetivo nas pesquisas e é prescrito por médicos especialistas ao paciente, não há que se falar em negativa de cobertura.
Exclusão do contrato
Em regra, quando o plano de saúde prevê a cobertura de uma determinada doença e existe a indicação médica, o tratamento deverá ser custeado, conforme regulamentação da Lei 9.656/98.
Não previsto no rol da ANS
O rol de doenças que devem ser cobertas pelos planos de saúde é feita pelo governo federal, não cabendo às companhias de saúde definir qual o tratamento será ou não custeado, ou qual o tratamento mais adequado para uma doença.
Doença preexistente
Conforme Súmula 105 do TJSP, se o plano de saúde não tiver requerido um exame prévio para comprovação de alguma doença ou lesão preexistente, não é possível que o plano se negue a cobrir.
Carência
Antes que o plano de saúde seja acionado, o paciente deve aguardar o período de 180 dias, no máximo, para exigir a cobertura de algum tratamento. Entretanto, nos casos de emergência, o período de carência é de 24 horas.
Negativa de Tratamento Quimioterápico
5. O que fazer se o plano se negar a cobrir a quimioterapia?
O primeiro passo a ser dado é entrar contato com o plano de saúde, anotando todos os números de protocolos, troca de e-mails, contrato feito, ou qualquer outro meio possível que a empresa se nega a cobrir o tratamento quimioterápico.
Caso queira ingressar com uma ação judicial, é preciso entrar em contato com um advogado especializado para que a melhor solução seja requerida.
Negativa de Tratamento Quimioterápico
6. Danos morais por negativa cobertura quimioterapia
Um paciente com câncer pode ter o tratamento quimioterápico negado pelo plano de saúde. Devido ao desgaste emocional e psicológico causado por essa negativa, o paciente pode buscar na justiça uma indenização por danos morais.
Esses valores geralmente variam entre R$40 mil e R$60 mil, dependendo do caso. Para isso, é recomendável consultar um especialista em Direitos da Saúde para iniciar uma medida liminar judicial.
Conclusão
A negativa de tratamento quimioterápico por planos de saúde, além de abusiva, é passível de contestação judicial, garantindo ao paciente o direito ao tratamento necessário. Além disso, é possível buscar indenização por danos morais, devido ao desgaste emocional e psicológico causado. Recomenda-se a consulta com um especialista em Direitos da Saúde para iniciar as medidas judiciais cabíveis
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